Hessische Akademie für integrative Psychotherapie Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut

Anfrage zu einer Psychotherapie für Kinder oder Jugendliche

Alle mit * versehenen Felder sind für die Anfrage zwingend notwendig. Alle weiteren Angaben sind freiwillig.

Nachname des*der Patient*in *

Vorname des*der Patient*in *

Anfrage durch *

bitte auswählen Patient*in selbst Sorgeberechtigte*n / Eltern Kindsmutter Kindsvater Andere Person

gff. Name der anfragenden Person (wenn nicht Patient*in selbst)

Geschlecht

bitte auswählen weiblich männlich divers

Anrede

Geburtsdatum (Kind) *

Alter *

Kind/Jugendliche*r wohnt bei *

Eltern/Sorgeberechtigten

Kindsmutter

Kindsvater

Pflegeeinrichtung

Andere

Ggf. Wohnort des Kindes (falls andere als die angegebenen Optionen)

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Telefon oder Mobil *

ggf. weitere Telefonnummer

E-Mail *

Kind/Jugendliche*r ist gesetzlich versichert. *

Bitte beachten Sie, dass wir nur gesetzlich versicherte Patient*innen behandeln können.

Krankenkasse *

Name des*der Hauptversicherten

Geburtsdatum des*der Hauptversicherten

Ggf. Anschrift der*des Hauptversicherten (falls abweichend zum Kind)

Familienstand der Eltern *

verheiratet

in Partnerschaft

geschieden

getrennt

ledig

Wer hat das Sorgerecht? *

bitte auswählen Eltern gemeinsam Kindsmutter Kindsvater Vormundschaft

Ist das Kind/die*der Jugendliche über die Anfrage informiert? *

bitte auswählen ja nein

Ihr Anliegen (aktuelle Problematik, Symptomatik, ggf. bereits bekannte Diagnosen)

War das Kind/die*der Jugendliche bereits in ambulanter Behandlung an der HAiP? Wenn Ja: in welchem Zeitraum?

Besonderer Wunsch

Mir ist bekannt, dass die HAiP mich für die Vereinbarung eines Erstgesprächs für Kinder oder Jugendliche unter 16 Jahren erst dann kontaktieren kann, wenn ich die Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten ausgefüllt und unterschrieben im Original per Post an die HAiP geschickt habe. *

Mir ist bekannt, dass die Übermittlung meiner Daten über dieses Formular nicht verschlüsselt im Sinne der medizinischen Schweigepflicht erfolgt. Meine Nachricht enthält personenbezogene Daten über meinen Gesundheitszustand gemäß Art. 9 DSGVO als besondere personenbezogene Daten. Die Risiken, die mit dem Versand solcher Nachrichten (E-Mails) verbunden sind, sind mir bewusst und ich akzeptiere sie. Zu den Risiken zählt insbesondere die unbefugte Kenntnisnahme und Verwertung der E-Mail-Inhalte durch Dritte, beispielsweise durch Abfangen von E-Mails. Ich entbinde hiermit die Praxis von ihrer medizinischen Schweigepflicht nach § 203 StGB. *